我个人认为,能不做手术的尽量不做,能微创的尽量微创,开放手术尽量不做了。但是应该做手术的,还是要做手术,毕竟人人都有权利追求更高的生活质量和生活自理能力。而且大量研究证明,对于有手术适应症的病例,长期的拖延会降低病人的神经功能和手术疗效。1.保守治疗:使用抗炎镇痛药,加强腰椎保养(参见我的文章),根据症状,可以酌情选择卧床或者康复科理疗等。2.脊柱内窥镜微创手术:椎间孔镜手术或者UBE(单侧双通道内镜手术)。在内窥镜可视化的条件下,摘除突出的髓核组织,手术创伤极小,皮肤切口仅仅7毫米(椎间孔镜)或者15毫米(UBE,单侧双通道内镜,两个小切口,加起来15毫米,一个观察通道,一个操作通道),出血平均10毫升。3.通道手术:微创经椎间孔腰椎融合(minimallyinvasivetransforaminallumbarinterbodyfusion,MIS-TLIF)。MIS-TLIF是在棘突旁上下椎弓根连线做切口,通过逐级插入扩张管钝性分离多裂肌及最长肌之间的肌肉间隙,利用管道牵开器和冷光源获取视野,暴露上下关节突、椎板、椎弓根、椎间隙,进行髓核摘除、椎板减压、椎间隙融合的操作。相对于传统的PLIF手术来说,这项技术避免了过度剥离椎旁软组织,很大程度的保留椎旁肌肉、韧带及脊柱后柱结构的生理功能,从而有效的降低了手术创伤、提高了术后疗效。长期随访结果显示,MIS-TLIF手术能减少邻近节段退变。内镜下融合手术:腰椎单侧双通道(UBE)下的一个减压融合技术。UBE手术手术视野更加开阔、高清屏幕放大30倍,操作空间大,手术效率及安全性较高。4.斜外侧椎间融合术(obliquelateralinterbodyfusion,OLIF)利用腹膜后腹主动脉和腰大肌前缘之间的自然间隙,能更好地保护肌肉和神经,有助于减少手术创伤,缩短手术时间,减少出血,缩短住院及康复时间,理念先进,是一种更加微创的椎间融合术。OLIF于2012年由法国Silvestre等首先报道,是一种新的微创技术,该手术经左下腹腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌的肌间隙进入腹膜外间隙,在左侧腰大肌和腹主动脉之间安放工作通道,可通过大血管间隙及腰大肌间入路进行手术,可明显减少手术创伤、缩短手术时间、减少术中出血、缩短住院时间及患者康复时间。在美国,腰椎前方的融合手术约占所有腰椎融合的30%,OLIF作为一种微创新技术获得了广泛认可,在临床上应用广泛。近几年在国内少数大医院开展,获得越来越多临床医生的认可。优点:出血少,不用暴露神经,骚扰神经,间接减压效果出色,畸形矫正效果好。对于不需要融合的手术患者,我会建议做内窥镜微创手术。对于需要融合手术的患者,我会优先考虑OLIF手术,其次UBE融合手术或者MIS-TLIF手术,传统的开放手术我会尽量避免。融合与不融合,有什么区别呢?椎间孔镜手术或者UBE一般只将压迫神经的椎间盘摘除,大部分椎间盘还是保留的,以后有复发的概率,复发概率7%左右。什么样的病人复发概率比较高呢?年纪大的,椎间盘突出呈宽基底状的,合并终板炎的,钙化大的,节段后凸的,病人久坐/弯腰多,等等。而融合手术,大部分椎间盘都切掉了,而且使用钉棒固定,这个节段就不会再复发了。打个比方,就像轮胎破了一样,非融合的内窥镜手术是把轮胎修补一下,这个轮胎补了之后,还是有出问题的可能性;融合手术呢,就相当于把轮胎换掉,而且换的是基本上不会破损的轮胎。融合手术的缺点在于,这个节段活动度丧失,临近节段的活动度就会增加,以后邻近节段出问题的概率会增加。所以一般来说,什么样的病人考虑非融合?1.年轻的,2.椎间盘条件好,愈合能力强,3.节段稳定性好,等。什么样的病人考虑融合:1.年纪大,2.复发概率高,病人不接受复发,3.节段不稳,等。
太长不看版:不要久坐,少弯腰。办公室白领等最容易腰痛。您有过腰痛吗?80%的人一生中都会经历腰痛的洗礼。长期、慢性的腰痛,严重影响我们的生活质量。腰痛的常见原因有哪些呢?(1)肌肉的扭伤、劳损。腰背部肌肉扭伤是大多数急性腰痛的原因,如果没有得到及时的缓解,可能会发展为慢性的劳损,也就是腰肌劳损。(2)腰椎间盘退变、突出。椎间盘本身就可以引起腰痛,所谓“盘源性疼痛”。当椎间盘突出压迫到神经时,可能会出现腿痛,行走无力,甚至大小便、性功能障碍。(3)腰椎滑脱:正常人的腰椎排列整齐,如果由于先天或后天的原因,其中一个腰椎的椎体相对与下一位的腰椎椎体向前滑移,即为腰椎滑脱。(4)椎管狭窄,椎管是位于脊柱中间的,容纳脊髓、神经的管道;周围是骨头、韧带、椎间盘等。有的人这个管道本身就很小,加上周围组织的增生,就对神经产生了压迫。椎管狭窄的典型症状为间歇性跛行,躺在床上没什么不舒服,下床走一段时间,可能就出现腰痛、腿痛;这种疼痛弯腰、坐下能缓解,站着不动不能缓解。(5)脊柱畸形如脊柱侧弯,很多未经诊断或治疗的脊柱侧弯患者到了中老年会出现腰背部的疼痛。一般来说,年轻人(40岁以下)的腰痛,我们还要注意强直性脊柱炎等风湿性疾病的可能性。老年人的腰痛,如果是绝经后的妇女或者60岁以上的男性,我们要考虑到骨质疏松引起腰痛的可能。另外,有些少见的腰痛原因也要警惕,例如,感染、肿瘤、肾结石、腹主动脉瘤等。大多数人的腰痛会缓解,长期、不明原因的腰痛需要专业医生明确诊断。我们今天的文章主要针对每个人都可能经历过的,腰背部肌肉、腰椎退行性变(实际上就是腰椎老化了,包括椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎滑脱等)等引起的腰痛。腰痛的急性期:如果疼痛剧烈,有必要卧床休息两天左右,在床上活动四肢,最好大小便,吃饭都在床上,同时可以用些抗炎镇痛的药物,如非甾体抗炎药(如果有胃病,要注意药物的选择),酌情选用肌肉松弛药。两天后可以佩戴腰围下床活动。腰围推荐硬质腰围,里面有铁条的那种,太软的不好。腰围佩戴两到三天,就取下来。佩戴时间久了,会引起腰背部肌肉的萎缩,更容易腰痛。如果腰痛不重,就不需要严格卧床,可戴腰围下地吃饭、上厕所。甚至不需要卧床,只要工作中适当注意姿势、勤活动即可。急性腰痛的发作,为我们敲响了警钟,如何防止再次发作,如何治疗慢性腰痛呢?注意以下几点:一、核心肌群的锻炼。1.什么是核心肌群?核心肌群是环绕着人的躯干,大约是肩关节以下至髋关节以上部位的肌肉,包括腹部、背部和臀部的肌肉。核心肌群保护脊柱稳定性。强大的核心肌群对于几乎所有体育运动都必不可少。核心肌群的锻炼有很多好处:1)维持优美的体态,不会含胸驼背,2)减肥增肌,打造健美的身材,3)避免腰背痛,延缓脊柱退行性疾病的发生。腰肌劳损是腰背部的核心肌群日积月累、不堪重荷,反复发作疼痛。如果核心肌群足够强大,劳损就迎刃而解。反之,如果软弱的核心肌群不足以维护脊柱的稳定性,椎间盘、椎间小关节、韧带等就要使出“洪荒之力”才能维持脊柱稳定性,日积月累,这些伤不起的结构就会退变、增生、失稳、滑移,出现脊柱退行性疾病,如椎间盘突出、腰椎滑脱、椎管狭窄等。当这些疾病处于早期阶段,一般不需要手术。我们要做的是让核心肌群强大起来,勇敢的肩负起稳定脊柱的大任;否则,任由其发展,手术可能在所难免。核心肌群锻炼应遵循两个原则:1. 急性疼痛期不做,2. 循序渐进,逐渐增加活动量。例如,先开始我们可以减少坐车、开车、乘电梯的次数,自己走路。做些低强度的有氧训练。如果锻炼诱发疼痛或加剧疼痛,则应停止锻炼或改变方式。核心肌群的锻炼方法很多,如平板支撑(Plank),主要训练到了脊椎两侧的竖脊肌,很多骨科医生推荐的小燕飞等。可以在手机上下载一个健身软件,如KEEP,里面有国家游泳队队员刘湘的核心训练,跟着长腿美女一起锻炼核心,事半功倍。如果有慢性腰痛,可以从麦肯基疗法开始,比较简单易行。二、纠正您的姿势。选用符合人体工程力学的座椅支撑脊椎自然曲线。腰部应该有弹性腰托等支撑,并时刻提醒自己的坐姿是否端正。坐或者站立一个小时后应该改变姿势,来回走动,并做一些拉伸、伸展的动作,如伸懒腰。一般来说,站着比坐着要好。三、搬东西的时候要注意。最好蹲下来,腰背部保持中立姿势,利用膝关节和髋关节发力,将重物搬起。而不是弯腰来依靠腰部的肌肉。四、重视全身健康,人是一个整体。健康生活、饮食,戒烟,不过量饮酒。五、选择一个合适的床垫。要软硬适中,躺在床上,脊柱应该能保持中立位置,而不是陷入床垫,反之,太硬了也不好。如果一觉醒来,腰酸背痛,就说明您可能要换床垫了。很多人说应该睡硬板床,实际上是不对的。硬板床上必须要垫被褥或者床垫,让它软硬适中。六、睡觉的姿势:可以侧卧位,自然弯曲髋关节、膝关节;如果习惯仰卧位,建议膝关节下垫小枕头,让膝关节保持弯曲。七、游泳(尤其是蛙泳、仰泳)。体育活动要循序渐进,避免突然从事对抗激烈的运动。周末武士(每周做一次剧烈运动)不可取,剧烈运动前要充分热身,做些拉伸动作等。八、针灸、理疗、按摩都可酌情选用,但应避免不正规场所力量较大的推拿、按摩手法,以防止加重腰椎的不稳和损伤。不推荐小针刀这种有创的疗法(可能跟吃药效果差不多,但是风险高得多)。九、有的职业很容易出现腰部的问题,如司机,老师,医生等,要特别注意。本文系关邯峰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
活动颈椎时出现的响声主要有两种:1)比较清脆的响声,这个有点类似掰手指头发出的响声。其原因可能跟颈椎小关节里是负压有关,关节活动时关节囊被牵拉或者压缩发出声音。就像我们去拔火罐,火罐拔下来的时候,发出很清脆的一种声音;2)有的时候颈椎活动的时候,有一种磨砂的感觉,提示我们颈椎的小关节有点退变(通俗的说法就是老化,早期骨关节炎),关节软骨(关节软骨起润滑、缓冲的作用)磨损,变薄,关节的润滑不够,关节面摩擦发出声音。总的来说,这种声音很多人都有,不用特别在意。这时候去拍个片子(X线),很可能会说:颈椎曲度变直,退变,骨质增生。颈椎活动时的响声(第二种)和片子的结果都提示颈椎退行性变(退变),是一种随年龄增长而产生的生理过程,是正常的,就像我们脸上长皱纹一样。对于颈椎退变和颈部疼痛,有的医生会诊断为颈型颈椎病(也称局部型颈椎病),认为它是早期的颈椎病。大约有一半的人一生中会出现颈部疼痛;而随着年纪增长,所有人都会出现颈椎退变。值得注意的是,颈部疼痛最常见的原因是肌肉的劳损,有时候会伴头晕(头晕的可能原因非常多,一部分可能跟颈椎有关系)。所以,把这类病人诊断为颈椎病,是不妥的,有扩大指针的嫌疑。因为颈椎退变是衰老的正常生理过程。对于这些问题,从战略上藐视,战术上要重视。尤其是随着智能手机微博、微信的普及,越来越多的人加入了低头族(当你低头的时候,如玩手机时,颈椎所受到的压力是正常的2到6倍),可以预见的是,以后的颈椎病人将越来越多。要缓解颈部不适、延缓退变,请注意以下几点:1、选择一个合适的枕头。枕头的作用实际上是保护颈椎,支撑颈部肌肉,让其放松,休息。高度应能保持颈椎的生理前凸。习惯仰睡的人,枕头高度应与自己的手掌宽度差不多;习惯侧睡的人,枕头高度应与自己的单侧肩膀高度差不多。但是也不可一概而论,有时候需要多试试。2、选择一个合适的床垫。要软硬适中,躺在床上,脊柱应该能保持中立位置,而不是陷入床垫,反之,太硬了也不好。如果一觉醒来,感觉颈肩部酸痛或者腰酸背痛,就说明您可能要换床垫了。3、避免长时间低头,久坐。避免长时间头部伸向前方的体位。少低头看手机,开车、打牌、看电视,电脑,每隔半小时到一小时就要抬头活动颈椎,放松颈部肌肉几分钟。如果可能,伸个懒腰,走动走动,活动一下脖子和腰部,让肌肉放松。颈椎要注意保暖,避免空调,电扇的冷风直接对着头颈部吹。4、如果工作以坐着为主,坐着的时候应该保持颈椎中立的位置,目光平视(可能需要调整电脑显示器的高度),双肩自然下垂,腰部应该有支撑。5、小心防范颈椎的突然受伤。坐车时注意突然刹车。体育活动要循序渐进,避免突然从事对抗激烈的运动。避免速度较快的过山车。6、颈部肌肉的锻炼。颈椎各方位活动锻炼,增强肌力,有助于稳定颈椎,延缓退变。注意事项:1)缓慢、匀速运动,不要忽然用力;2)不要追求过大的活动范围;3)如在锻炼中出现不适,请及时停止。7、游泳(蛙泳、仰泳,尤其是自由泳)有利于颈椎康复(要动作比较规范哦,否则适得其反)。8、避免主动或被动吸烟,吸烟能加速颈椎的退变。
以往大多数腰椎融合手术的朋友术后都需要长期卧床,非常痛苦,而且耽误时间,有更好的方法吗?斜外侧腰椎椎间融合术(oblique lateral interbody fusion, OLIF,于2012年由法国Silvestre等首先报道)利用腹膜后腹主动脉和腰大肌前缘之间的自然间隙,能更好地保护肌肉和神经,有助于减少手术创伤,缩短手术时间,减少出血,缩短住院及康复时间,理念先进,是一种更加微创的椎间融合术。在美国,OLIF等腰椎前方的融合手术约占所有腰椎融合的30%(近几年来我的病人,OLIF大概占50%)。近几年在国内少数大医院开展,获得越来越多临床医生的认可。优点:出血少,不用暴露神经,不骚扰神经,间接减压效果出色,畸形矫正效果好。由于OLIF手术不需要暴露神经,对神经没有骚扰,出血少,病人术后常常感觉良好。老年病人,OLIF手术后,精神状态比做了其他腰椎融合手术的中青年人还好。(出血多少,神经的骚扰程度对患者术后的状态非常重要!)而且OLIF融合器接触面积很大,术后可以更早,更多的下床,不用限制活动,如果患者感觉良好,完全可以两周内生活自理,开始从事轻体力劳动,也可以更早的开始中重度体力劳动和运动。所以,对于老年人,需要从事重体力劳动、剧烈运动的中青年人,体重比较大,骨质疏松的患者,我会优先建议选择OLIF手术。当然,OLIF也有它的缺点,比如时间长,需要多一个小切口等。
腰椎、颈椎也是关节,但是不同于四肢的关节。比如膝关节,大腿骨头和小腿骨头之间是有很大的空隙的,里面有关节液,但是腰椎不一样,两个骨头之间主要是椎间盘。颈椎腰椎最主要的功能是提供支撑和稳定性,保护行走其中的神经,其次才是活动(这也是为什么脊柱的手术常常把关节融合在一起,因为这个关节没有活动度了,对正常的生活工作影响不大;但是四肢很少做融合手术)。中老年人如果追求颈椎腰椎的活动度,会加速椎间盘等结构的老化。脊柱病人更是如此:已经有椎间盘突出了,不应该再去极限测试了。 对于颈椎腰椎的锻炼,应该主要针对椎旁的肌肉,而不是活动度。脊柱锻炼的时候,应该是轻柔的,缓慢的,要经常动,但是幅度和速度不要太大。
这里的腰椎微创手术指用椎间孔镜等内镜治疗腰椎间盘突出,腰椎管狭窄等疾病,手术中不使用钉棒等内固定材料。手术后需要注意些什么呢?华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科关邯峰1. 术后还是建议在床上休息两三周,让椎间盘上的破口慢慢修复,以降低以后的复发概率。因为只是将压迫神经的椎间盘摘除,大部分椎间盘还是保留的,以后还是有复发的概率,所以这一点要注意。如果感觉在床上大小便很困难的话,也可以佩戴支具或者腰围下床短暂活动。当然,在这一点上,争议比较大。有的医生比较激进,可能也是为了显示自己水平高,做完手术,立即让患者下地行走。有个患者,在某大医院做了手术,做完就走着坐火车回家,当天就复发了。为什么呢,没有床位,做完手术只能马上离开医院。我个人认为,这种手术现在很成熟了,没必要千里迢迢跑到一个连床位都没有的医院去手术。生病了就要休息,刚做完手术,椎间盘也需要休息。为了以后的幸福,忍一忍是值得的。什么样的病人复发概率比较高呢?年纪大的,椎间盘突出呈宽基底状的,合并终板炎的,钙化大的,节段后凸的,病人久坐/弯腰多,等等。有时候可能要根据这些具体情况来决定卧床时间,以降低复发概率。 躺时间久了也不推荐,有的患者很怕复发,一定要躺两三个月,这也没必要。躺久了,肌肉萎缩了,会导致慢性腰痛。而且肌肉无法对腰椎提供保护作用,有时候复发的还快一些。2. 术后卧床期间在不引起腰背部伤口疼痛的情况下,应多活动下肢,以防下肢静脉血栓形成。慢慢的做直腿抬高、活动踝关节,膝关节等。并多饮水,防止尿路结石。多咳嗽,以防痰液积聚,导致肺部感染。3. 对于腰背肌锻炼,术后早期在床上做做五点支撑:一种简单的锻炼腰背部肌肉的方法,做法为仰卧位双膝屈曲,以双足、双肘、后肩当支点,缓慢抬起骨盆,把腹部与膝关节抬平(开始的时候稍微离开地面就可以了),然后缓慢放下,一起一落为一个动作,次数由少到多。伤口完全愈合后开始更积极的腰背部锻炼,时间一般是术后3周左右,开始进行平板支撑等动作,以加强腰背部肌肉的力量。4.关于床垫:要软硬适中,躺在床上,脊柱应该能保持中立位置,而不是陷入床垫,反之,太硬了也不好。很多人说应该睡硬板床,实际上是不对的。硬板床上必须要垫被褥或者床垫,让它软硬适中。
甲状腺手术后瘫痪,过山车后瘫痪,一个急刹车瘫痪,什么情况?国外医生发现,老年颈椎病人更容易摔倒,导致骨折等。颈椎病人要小心防范颈椎外伤,更要及时治疗颈椎病。案例: 患者为 60 岁女性,主诉颈肩部疼痛 3 月,四肢肌力正常,无神经症状,行颈椎正侧位片检查(图 A),医生建议行按摩理疗。病人在院外接受按摩后,疼痛缓解。一月后,例行体检发现甲状腺肿瘤,因不能排除恶性可能,择期于全麻下行甲状腺大部切除,手术进行顺利,耗时约 100 分钟。恢复自主呼吸后,患者被送回病房。 术后两小时发现,病人四肢瘫痪,上肢肌力 2 级,下肢肌力 1 级。急诊颈椎 MRI(图 B)提示:1、颈椎 C4-5,5-6,6-7 椎间盘突出压迫脊髓,2、脊髓内有缺血、坏死(C4-C7),3 颈椎 2、3 分节不全(Klippel Feil syndrome,先天性颈椎融合畸形)。术后约 24 小时后,急诊行 C6 椎体次全切、减压植骨融合术,病人术后神经症状明显好转;2 周后,肌力恢复正常,复查 MRI 提示脊髓减压充分(图 C)。 本病例属于非脊柱手术并发的脊髓损伤,导致患者瘫痪。分析原因,患者术前颈椎片提示 C 6-7 椎间盘病变;行甲状腺手术中,颈部过度后伸,导致椎管容积减少,并且加重椎间盘突出。 此类病例在文献中罕有报道,文献中有共有 14 例类似案例(包括本例)。其中有 1 例拔牙手术,2 例甲状腺手术,2 例甲状旁腺手术,7 例冠状动脉旁路手术等,这些手术的共同点是均需要颈椎后伸。其中冠状动脉旁路手术不但要求颈部后伸,由于手术时间长术中可能发生低血压导致脊髓灌注下降,都是脊髓损伤的危险因素。 另外,绝大多数病例都为老年男性,其中有 5 名病人为糖尿病患者,4 位长期透析患者,而糖尿病或长期透析都会对神经功能产生负面影响。 颈椎病作为颈椎的退行性病变,在老年患者中极其常见,且大多数无明显症状,尽管其中部分患者已有脊髓压迫。 值得注意的是,这种并发症常常是灾难性的。在这 14 例患者中,仅有 3 例获得了较好的康复,其余患者均无明显的好转。2 位患者在随访期间死亡,2 位患者需要依赖呼吸机辅助通气。部分病例导致了天价的诉讼赔偿。 作者认为,随着人口老龄化和糖尿病等患病率的增高,此类手术并发症可能会逐渐增多。对于外科医生,要认识到这一潜在的风险。术前注意颈椎病的筛查,手术体位尽可能避免过度后伸,缩短手术时间,尽量减少术中低血压发生等措施可能会减少这一灾难性并发症的发生。作者:关邯峰链接:http://orthop.dxy.cn/article/109717?trace=dis本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。